אנא מלאי את השאלון בכנות על מנת להבטיח את בטיחותך ולמנוע סיכונים רפואיים.
חלק 1 מצב בריאותי כללי סמני ✓ ליד כל שאלה רלוונטית.
האם את בהריון או מניקה? ⬜ כן ⬜ לא
האם את סובלת מאלרגיות כלשהן (מזון, חומרים כימיים, חומרים משמרים, פיגמנטים וכו‘)?
⬜ כן ⬜ לא אם כן, אנא פרט/י ________________________
האם את נוטלת תרופות קבועות (כגון מדללי דם, סטרואידים, רואקוטן)?
⬜ כן ⬜ לא אם כן, אנא פרט/י: ______________________
האם את סובלת ממחלות כרוניות כגון סכרת, לחץ דם גבוה, בעיות לב, אפילפסיה?
⬜ כן ⬜ לא אם כן, אנא פרט/י ______________
האם יש לך מחלות אוטואימוניות (לופוס, פסוריאזיס, ויטיליגו)? ⬜ כן ⬜ לא
האם עברת ניתוחים פלסטיים או טיפולים אסתטיים באזור המטופל (בוטוקס, חומצה היאלורונית, פילינג עמוק וכו‘) ?
⬜ כן ⬜ לא אם כן, אנא פרט/י ______________
האם את נוטלת אנטיביוטיקה או סטרואידים בשבועיים האחרונים? ⬜ כן ⬜ לא
האם את סובלת מהפרעות בקרישת דם? ⬜ כן ⬜ לא
האם יש לך נטייה להצטלקויות קלואידיות (צלקות בולטות ועבות)? ⬜ כן ⬜ לא
האם יש לך מחלות עור באזור המטופל (הרפס פעיל, אקזמה, פטרת, דלקת עור וכו‘)? ⬜ כן ⬜ לא
האם יש לך היסטוריה של זיהומים חמורים או מחלות מדבקות (HIV, צהבת B או C ) כן ⬜ לא
⚠⚠⚠
אם ענית ”כן“ על אחת מהשאלות, ייתכן שההליך אינו מומלץ עבורך. במקרים מסוימים נדרש אישור רפואי לביצוע הטיפול.
חלק :2 הצהרת הלקוחה אני החתומה מטה, מצהירה בזאת כי
קראתי, הבנתי ומילאתי את השאלון הרפואי בכנות ובאחריות מלאה. ידוע לי כי תהליך המיקרו-פיגמנטציה כרוך בהחדרת מחט לעור ועלול לגרום לאדמומיות, נפיחות ורגישות זמנית.
ידוע לי כי יש צורך בטיפול משלים לאחר כ4-6 שבועות לקבלת תוצאה מיטבית.
אני מתחייבת לעקוב אחר הנחיות המטפלת לטיפול לאחר ההליך כדי למנוע זיהומים או סיבוכים
אני מבינה כי התוצאה הסופית עשויה להשתנות בהתאם לסוג העור שלי, אורח חיי, תגובת הגוף לפיגמנט וגורמים חיצוניים כמו חשיפה לשמש.
אני מאשרת כי אין לי מניעה רפואית לביצוע ההליך וכי אני משחררת את המטפלת מכל אחריות לנזקים אפשריים אם לא הקפדתי על ההנחיות שניתנו לי
ידוע לי כי הפיגמנט עשוי לדהות עם הזמן וכי יש צורך בתחזוקה תקופתית
אני מאשרת כי קיבלתי מידע על ההליך ואני מבצעת אותו בהסכמה מלאה ולא כפייה.
אני מאשרת שקראתי והבנתי את ההצהרה לעיל ואני מסכימה לביצוע ההליך.
שם הלקוחה: ______________________
תאריך: ___________________________
מספר תעודת זהות: _________________
טלפון: ___________________________
כתובת: __________________________
נספח: הנחיות לאחר הטיפול
מה לעשות אחרי הטיפול?
✅ לנקות בעדינות את האזור עם פד סטרילי יבש או מעט מים מזוקקים
✅ למרוח שכבה דקה של משחת לחות מומלצת (ויטה-מרפן Bepanthen)
✅ להימנע מאיפור באזור המטופל למשך 5-7 ימים.
✅ לשמור על העור יבש ככל האפשר ולהימנע מחיכוך או גירוד
✅ להשתמש בקרם הגנה 30 SPF+ לאחר שהעור מחלים לחלוטין. הנחיות מפורטות בלינק
מה אסור לעשות?
❌ אין לגרד את הגלדים – זה עלול לפגוע בתוצאה הסופית
. ❌אין להיחשף לשמש ישירה או להשתמש בסולריום במשך לפחות שבועיים
❌אין להיכנס לבריכה, ג‘קוזי, מכונות שיזוף, סאונה או ים במשך שבועיים
. ❌אין להשתמש בקרמים המכילים חומצות AHA, רטינול או הידרוקינון באזור המטופל.
לכל שאלה או בעיה – ניתן לפנות אליי
חוזה זה מגן עלייך המטפלת ומבטיח שהלקוחה מודעת לסיכונים ולתהליך ההחלמה, ומסייע במניעת אי-הבנות.
