טופס הצהרה והסכמה מדעת לביצוע פרוצדורה

טופס הצהרה והסכמה מדעת לביצוע פרוצדורה

שם הלקוחה: ______________________

תאריך: ___________________________

מספר תעודת זהות: _________________

טלפון: ___________________________

כתובת: __________________________

הצהרת הלקוחה

אני, החתומה מטה, מצהירה ומסכימה כי:

1. הבנתי את מהות ההליך והסיכונים האפשריים – קיבלתי הסבר מפורט על הליך המיקרו-פיגמנטציה, מטרתו, אופן הביצוע, תהליך ההחלמה, הסיבוכים האפשריים ותוצאותיו.
   
2. הבנתי כי מדובר בהליך קוסמטי חצי-קבוע – הפיגמנט מוחדר לשכבת הדרמיס העליונה של העור ועשוי לדהות עם הזמן. יש צורך בתחזוקה תקופתית לשימור התוצאה.
   
3. ידוע לי כי תוצאות ההליך אינן מובטחות – תוצאה סופית תלויה בגורמים שונים כגון סוג העור, תגובה ביולוגית לפיגמנט, שמירה על הנחיות לאחר הטיפול, חשיפה לשמש, נטילת תרופות ועוד.
   
4. הבנתי כי ייתכנו שינויים בגוון הפיגמנט – במקרים מסוימים, גוון הפיגמנט עשוי להשתנות עם הזמן בהתאם להליך הריפוי ולתגובת העור. להוסיף לינק לגורמים המשפיעים על קליטת הפיגמנט
   
5. אני מאשרת כי לא הופעל עליי לחץ לבצע את ההליך – אני בוחרת לבצע את הפרוצדורה מתוך רצון חופשי ובהסכמה מלאה, לאחר שקיבלתי את כל המידע הרלוונטי.
   
6. אני מבינה כי ההליך כרוך בפציעה שטחית של העור – ייתכנו אדמומיות, נפיחות, קילוף, גירוי או תגובות נוספות במהלך ההחלמה, בהתאם לסוג העור ולמצב הבריאותי שלי.
   
7. הבנתי את ההנחיות לאחר הטיפול –ואני מתחייבת לפעול לפיו. להוסיף לינק להנחיות לאחר הטיפול
   
8. ידוע לי כי ייתכן צורך בטיפול תיקון – התוצאה הסופית נקבעת לאחר ריפוי מלא (4-6 שבועות), ובמידת הצורך יש לבצע תיקון נוסף להשלמת הפיגמנט.
   
9. אני מצהירה כי מילאתי את השאלון הרפואי בכנות – אין לי בעיות בריאותיות המונעות ממני לעבור את ההליך, ולא הסתרתי מידע רפואי שעשוי להשפיע על הצלחתו.
   
10.  אני מתחייבת שלא לתבוע את המטפלת בגין תוצאה שאינה לשביעות רצוני – אני מבינה כי מדובר בהליך אסתטי המשתנה מאדם לאדם, וכי המטפלת פעלה במקצועיות, תוך שימוש בחומרים מאושרים ובתנאים סטריליים.
    
11. אני מסירה מהמטפלת אחריות לנזקים שנגרמו כתוצאה מאי-שמירה על הנחיות הטיפול – במידה ולא פעלתי לפי ההנחיות שניתנו לי לאחר ההליך, אני מבינה שהאחריות עליי בלבד.
    
12. אני מאשרת כי אין לי עילה לתביעה בגין תגובה בלתי צפויה של העור – לרבות דחיית הפיגמנט, אלרגיה, דלקת, צלקות, שינויי צבע או פיגמנטציה לא אחידה.
    
13. אני מבינה כי ביטול או שינוי מועד הפרוצדורה כפוף למדיניות הביטולים של המטפלת – במידה ולא הודעתי על ביטול/דחייה בפרק הזמן שנקבע, ייתכן ולא אהיה זכאית להחזר תשלום.

הצהרת המטפלת אני, מאשרת כי:

️☑ ווידאתי כי הלקוחה מילאה את השאלון הרפואי ואינה בעלת התוויות נגד לביצוע ההליך.

️☑ ביצעתי את הפרוצדורה תוך שמירה על תנאי היגיינה מחמירים ושימוש בחומרים מאושרים.

️☑ סיפקתי לקוחה הנחיות לאחר הטיפול .

☑ הסברתי לקוחה על ההליך, תופעות הלוואי האפשריות והנחיות הטיפול לאחר הטיפול.

☑ ווידאתי כי הלקוחה מבינה את ההליך וחתמה על ההסכמה מדעת.

️☑ השתמשתי במחטים חד-פעמיות, ציוד סטרילי ופיגמנטים מאושרים לשימוש קוסמטי.